各有關單位：
??《2025年楊浦區(qū)醫(yī)療保障工作要點》經2025年3月28日第六次局長辦公會和第六次局黨組會審議通過，現印發(fā)給你們，請結合實際，認真抓好落實。
??上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
??2025年3月28日
2025年楊浦區(qū)醫(yī)療保障工作要點
??2025年，楊浦區(qū)醫(yī)療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，學習貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，按照區(qū)委、區(qū)政府和市醫(yī)保局部署要求，堅持“以人民健康”為中心，錨定“奮力解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂”的根本目的，深化醫(yī)保領域改革，賦能醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展，維護醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)保民生福祉，為楊浦奮力打造人民城市最佳實踐地貢獻醫(yī)保力量。
??一、加強多層次醫(yī)療保障銜接，著力減輕群眾就醫(yī)負擔
??完善基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度體系，引導支持商業(yè)健康保險、工會職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。健全全民參保長效機制,制定《關于建立多部門協同基本醫(yī)保全民參保聯動的長效機制》并納入區(qū)政府重大決策，建立“一人一檔”數據庫。穩(wěn)步調整基本醫(yī)保待遇標準，提高基本醫(yī)保保障水平。優(yōu)化居民醫(yī)保大病保險經辦流程，提升居民大病費用結算效率。完善醫(yī)療救助“免申即享”，規(guī)范醫(yī)療救助基金管理。推動優(yōu)化靈活就業(yè)人員生育保險政策落地，提升生育保險經辦服務效能。落實銜接國家和市局要求，推進長期護理保險制度落地實施，提高護理等級評估規(guī)范化水平。
??二、主動服務醫(yī)藥企業(yè)需求，助力生命健康產業(yè)發(fā)展
??關心關注區(qū)內創(chuàng)新藥械企業(yè)，常態(tài)化開展“醫(yī)保醫(yī)企面對面”活動，加強政策宣傳解讀，對有納保需求的優(yōu)質項目、企業(yè)給予扶持。落實創(chuàng)新藥入院支付支持舉措，推動醫(yī)療機構及時配備創(chuàng)新藥，做到“應配盡配”。做好新版醫(yī)保藥品目錄的落地，及時回應企業(yè)關切，營造良好輿論氛圍。積極融入醫(yī)藥醫(yī)療產業(yè)鏈工作，搭建醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方互動交流平臺，引導更多醫(yī)藥機構在“熱點”“盲點”區(qū)域布局。
??三、豐富商業(yè)保險產品供給，促進醫(yī)保商保協同發(fā)展
??深化社商融合，支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險協同發(fā)展，鼓勵商保機構創(chuàng)新保障內容，豐富保障供給。協同社區(qū)運動健康師項目，鼓勵商保機構創(chuàng)新開發(fā)醫(yī)保個賬結余資金可購買的商保產品。持續(xù)推進“滬惠保”宣傳力度，探索“滬惠?！表椖颗c社會救助相互銜接，讓更好滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求。支持商保產品實現“直賠”“快賠”“主動賠”，實現醫(yī)保商保在醫(yī)療機構內的同步結算。
??四、深化醫(yī)保支付方式改革，推動醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯動發(fā)展
??完善區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算管理辦法，強化總額預算精細化管理，優(yōu)化定點醫(yī)療機構績效考核機制，充分發(fā)揮醫(yī)保引導約束作用。全面實施總額預算管理框架下的“四位一體”多元復合住院醫(yī)保支付方式改革，貫徹特例單議、協商談判等五大配套機制，加大政策培訓、強化分類指導，促進醫(yī)療機構成本控制和醫(yī)療質量雙提升。探索適應緊密型城市醫(yī)療集團特點的醫(yī)保總額預算管理方式和按人頭打包付費改革，協同促進分級診療體系建設。加強家庭醫(yī)生簽約服務支持力度，以楊浦區(qū)社區(qū)運動健康師項目為特色申報推進簽約服務費標準動態(tài)調整，推動社區(qū)衛(wèi)生服務提質增效。
??五、深化健康醫(yī)保理念，推進社區(qū)運動健康師試點項目
??積極推動健康關口前移，持續(xù)深化高血壓、糖尿病和血脂異常、超重肥胖和阿爾茨海默病等人群的運動健康管理，制定出臺楊浦區(qū)“三高共管”運動干預項目規(guī)范指南。優(yōu)化升級基于數字健康鏡像的運動干預場景二期建設，實現適宜運動干預人群智能篩選、AI運動處方生成、多源運動數據智能采集分析等全流程健康管理。完善社區(qū)運動健康師基礎班、進修班、進階版“三位一體”培訓體系，解決“體不懂醫(yī)、醫(yī)不懂體”瓶頸，不斷提升體醫(yī)融合專業(yè)水平。加大運動健康科普宣傳，聯動各街道、社區(qū)衛(wèi)生服務中心打造針對不同人群的、具有地域特色的運動促進健康示范點，組織開展年度運動健康達人評選活動，積極營造“人人運動一小步，全民健康一大步”濃厚社會氛圍。
??六、推進藥品耗材集采，落實醫(yī)藥價格治理
??做好本市藥品和高值醫(yī)用耗材各批次集采中選結果的落地執(zhí)行，落實集采結余留用政策，引導醫(yī)療機構優(yōu)先使用質優(yōu)價宜的中選產品。探索推動基層醫(yī)療機構、民營醫(yī)院、定點藥店合理配備集采藥品，提升集采藥品受益面。全面落實國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格治理各項工作，推進醫(yī)療服務價格調整。加強定點零售藥店銷售價格監(jiān)測，引導定點零售藥店優(yōu)化完善藥品比價工作。
??七、健全綜合監(jiān)管機制，鞏固醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢
??加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，做實自查自糾、飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)保基金安全運行。組織開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，全面排查、嚴肅處置、聚焦重點，壓實主體責任，嚴厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，整治監(jiān)督管理不力、損害群眾利益問題。組織實施定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度及實施細則，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象從醫(yī)療機構延伸到醫(yī)務人員。推進“藥品追溯碼”采集及全鏈條應用，嚴厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法行為。健全跨部門綜合監(jiān)管機制，綜合運用行刑銜接、行紀銜接等手段，強化部門合力。推動涉第三人責任案件追償工作，依據當事人性質、案件類型、責任主體等因素進行系統分類，形成“一案一檔”。加強本市參保人員異地就醫(yī)監(jiān)管。深化信用監(jiān)管體系建設，實行分級分類管理，逐步推行“三書同達”制度，積極構建“執(zhí)法—修復—合規(guī)”監(jiān)管閉環(huán)。
??八、數智驅動服務創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)保經辦服務
??拓展電子處方、定點藥店線上支付應用場景，探索“電子處方+線上醫(yī)保支付”創(chuàng)新模式。豐富醫(yī)保碼應用場景，推進“刷臉付”與“一碼付”深度融合。推進醫(yī)保錢包在就醫(yī)購藥、居保繳費等場景應用，指導區(qū)內定點機構開展醫(yī)保錢包消費試點建設。上線“長護險一件事”“醫(yī)療費用救助一件事”，實現減材料、減時間、減環(huán)節(jié)、減跑動。提升生育保險經辦服務效能，探索實現本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育保險待遇申領“免申即享”。開通上門遠程幫辦服務，依托遠程服務設備為特殊群體提供“進家門”辦理模式。打造楊浦醫(yī)保中心標準化、集成化、智慧化經辦服務大廳，推出“醫(yī)保服務電子指南”，設立24小時智慧服務區(qū)。運用人工智能、大數據模型賦能，優(yōu)化零星報銷智能審核系統、打造“數字講師”視頻微課、擴大智能客服“小醫(yī)”應用場景。
??九、突出法治和規(guī)劃引領，領航醫(yī)保治理創(chuàng)新發(fā)展
??全面貫徹落實《上海市醫(yī)療保障條例》，推動全民學法知法守法，營造安全有序、公平可及的醫(yī)保法治新環(huán)境。高質量完成“十四五”規(guī)劃各項任務目標，啟動“十五五”醫(yī)療保障領域規(guī)劃編制工作。用好市醫(yī)?！肮蚕碜幽K”“一屏觀醫(yī)保”，常態(tài)化開展基金運行監(jiān)測，切實提升醫(yī)保管理水平和有效控費。完善績效考核機制，壓實定點醫(yī)藥機構管理費用主體責任。組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管、全面參保集中宣傳活動，優(yōu)化“楊浦醫(yī)?！薄皸钇謪^(qū)社區(qū)運動健康師”公眾號及視頻號，宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、傳播運動健康理念、提高群眾對醫(yī)保工作的知曉度、支持度。積極回應社會關切，持續(xù)做好輿情事件處置、12345熱線服務及信訪工作，妥善處理群眾訴求。
??十、加強黨的建設，推進全面從嚴治黨
??持續(xù)學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，深化落實“第一議題”制度，堅定擁護“兩個確立”、堅決做到“兩個維護”。組織開展中央八項規(guī)定集中學習教育，鞏固深化主題教育和黨紀學習教育成果，推動學習教育有序有效開展。深化模范機關建設，擦亮“彩虹醫(yī)保 多彩保障”支部品牌，推動黨建引領醫(yī)保治理精細化。堅持正確的選人用人導向，突出政治標準，加強干部教育管理，提升干部履職的專業(yè)能力，打造“人民在我心中”的高素質專業(yè)化醫(yī)保干部隊伍。深化“四責協同”機制建設，推動主體責任、監(jiān)督責任、職能部門監(jiān)管責任同向發(fā)力。做好巡察整改“后半篇”文章，不折不扣地抓好整改落實。聚焦監(jiān)督重點和關鍵環(huán)節(jié)，整合各類監(jiān)督力量，形成監(jiān)管合力。常態(tài)化開展警示教育，創(chuàng)新教育方式，深刻剖析典型案例，提升警示教育效果。